Groeiend bewijs tegen uitstel introductie vast voedsel Esther van Osselen De aanbeveling om de introductie van koemelk en vast voedsel uit te stellen bij zuigelingen met een belaste familieanamnese voor allergieën en atopie wordt weersproken door een groeiend aantal observationele onderzoeken. De jongste bijdrage in het debat komt van een Finse onderzoeksgroep onder leiding van Bright Nwaru. In Pediatrics (2010;125:47-56) publiceren zij een analyse van gegevens uit een prospectief cohortonderzoek onder een kleine 1000 Finse zuigelingen. Een latere introductie van vast voedsel bleek samen te hangen met een verhoogd risico op sensibilisatie voor voedsel- en inhalatieallergenen op vijfjarige leeftijd. Eerder wierp het Nederlandse KOALA-onderzoek al twijfels op over het uitstel van introductie van potentiële allergenen. Uitstel van de introductie van koemelk en vaste voeding verhoogde in dit geboortecohort van 2500 kinderen het risico op respectievelijk eczeem en atopie op tweejarige leeftijd (Pediatrics. 2008;122:e115-22). Het Finse onderzoek bevestigt deze ongunstige uitwerking bij iets oudere kinderen. Het gaat om een subgroep uit een groter cohort kinderen met HLA-genen die predisponeren voor diabetes type 1. Gedetailleerde voedingsdata waren beschikbaar. Vooral late introductie van ei, haver en tarwe bleek samen te hangen met het ontstaan van voedingsallergieën. Late introductie van aardappels en vis hing samen met het ontstaan van overgevoeligheid voor inhalatieallergenen. Opmerkelijk was overigens de timing van bijvoorbeeld de introductie van aardappels in dit Finse cohort. Het risico op allergieën bleek al te stijgen bij een introductie na vier maanden. In Nederland geldt zes maanden informeel als ondergrens voor de introductie van voeding met aardappels. Het ontstaan van allergieën werd door Nwaru et al. alleen vastgesteld aan de hand van specifiek IgE in het serum. Dus niet, zoals in het Nederlandse onderzoek, ook aan de hand van klinische eindpunten zoals eczeem en piepende ademhaling. Net als de Nederlandse auteurs doen de Finse auteurs hun best om verstoring van de resultaten door reverse causation buiten de deur te houden. Het is immers denkbaar dat ouders die zelf last hebben van allergieën of bij hun kinderen tekenen daarvan zien zoals eczeem of piepen de introductie van koemelk en vaste voeding uitstellen. In zowel het Finse als het Nederlandse onderzoek wordt er alles aan gedaan om oorzaak en gevolg zorgvuldig uit elkaar te houden. De Finnen deden dat door de kinderen van allergische ouders apart te analyseren. Met hetzelfde resultaat als in de grote groep. De richting van het effect van late introductie van vast voedsel lijkt steeds duidelijker. De omvang ervan echter niet. Nwaru en collegas geven niet aan hoeveel kinderen uit het cohort precies gesensibiliseerd raakten. De absolute risicos blijven dus vooralsnog onduidelijk. (Bijdrage: Esther van Osselen.) Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B48 Commentaar Koemelk, vaste voeding en het optreden van atopie Peter L.B.J. Lucassen Het wordt tijd om de voedingsadviezen voor zuigelingen te herzien. Bij zuigelingen met een verhoogd risico op atopie, dat is bij ten minste één eerstegraadsfamilielid met atopie, is het huidige advies om uitsluitend borstvoeding te geven gedurende 6 maanden, of, indien dat niet mogelijk is, hypoallergene voeding.1 Men dient te wachten met vaste voeding tot het kind 6 maanden oud is. Uit recent gepubliceerd materiaal blijkt dat de onderbouwing van bovenstaande adviezen minder sterk is dan eerder gedacht werd en dat het huidige beleid averechtse effecten kan hebben.2 Wetenschappelijke onderbouwing huidig advies Eliminatie van koemelk Het advies koemelk te vermijden komt aan de orde in een Cochrane-review van 10 gerandomiseerde klinische trials (RCTs) bij kinderen met een verhoogd risico op atopie.3 Het risico op een atopische aandoening in het eerste levensjaar blijkt 21% lager te zijn bij gebruik van hypoallergene voeding in vergelijking met gewone flesvoeding. Deze waargenomen risicodaling is echter na het eerste levensjaar niet meer aantoonbaar. Wanneer alleen de RCTs met een adequate methodologische opzet geanalyseerd worden, is er geen daling zichtbaar in de frequentie van het optreden van atopische aandoeningen. De vermindering is veel minder zichtbaar wanneer gekeken wordt naar de individuele aandoeningen. Slechts 1 RCT toont een vermindering in het optreden van koemelkallergie. De kans op eczeem blijkt bij gebruik van een extensief gehydrolyseerd caseïnehydrolysaat 29% kleiner te zijn in het eerste levensjaar en 34% kleiner na het eerste levensjaar (3 RCTs). Dit effect komt voornamelijk uit 1 grote RCT. In die trial is een effect op de incidentie van eczeem in het eerste levensjaar gevonden dat neerkomt op een absoluut verschil van 4% (12 versus 8%); na het eerste levensjaar bedraagt het absolute verschil 7% (22 versus 15%). Het is de vraag of deze effecten relevant zijn voor de eerstelijnszorg, omdat de meeste kinderen slechts een lichte mate van eczeem hebben en omdat het natuurlijk beloop gunstig is.4 Late introductie van vaste voeding Het advies laat te beginnen met vaste voeding komt aan de orde in een systematisch literatuuronderzoek van 13 studies: 10 cohortonderzoeken, 1 patiënt-controleonderzoek, 1 dwarsdoorsnedeonderzoek en 1 RCT.5 De algemene conclusie is dat het bewijs voor een relatie tussen vroege introductie van vaste voeding en het ontstaan van allergische aandoeningen tegenstrijdig en inconsistent is.5 Er is onvoldoende bewijs voor de stelling dat vroeg beginnen met vaste voeding een hoger risico geeft op astma, voedselallergie, allergische rinitis of allergie voor dieren.5 Constitutioneel eczeem is mogelijk een uitzondering. Er zou een consistente relatie zijn tussen vroeg beginnen met vaste voeding en een toegenomen kans op eczeem.5 Die conclusie is afkomstig uit onderzoek in 6 cohorten zuigelingen die vanaf de geboorte gevolgd zijn. In 2 cohorten ging vroege introductie van vaste voeding gepaard met meer kans op eczeem; in 2 cohorten was er geen verband tussen vroege introductie en eczeem; in 1 cohort was er na 1 jaar wel een toegenomen kans op eczeem bij vroeg beginnen met vaste voeding, maar na 5 jaar niet meer; in de laatste cohort was de kans op eczeem juist groter bij laat beginnen met vaste voeding. Deze laatste bevinding is mogelijk het gevolg van een speciale vorm van vertekening: reverse causation.6,7 Hierbij is het niet zo dat late introductie van bijvoeding tot gevolg heeft dat er vaker eczeem ontstaat, maar het omgekeerde is het geval: het ontstaan van eczeem verleidt ouders en dokters tot het later beginnen met vaste voeding. Het gevolg (het ontstaan van allergie) beïnvloedt dus de veronderstelde oorzaak (het beginnen met vaste voeding). Statistisch kan voor dit fenomeen gecorrigeerd worden via een analyse waarbij zuigelingen met vroege manifestaties van atopie uitgesloten worden. Als de uitkomst dan ongeveer hetzelfde blijft, pleit dat tegen reverse causation als verklaring van het verband. Mogelijk averechts effect Recent hebben Nederlandse onderzoekers een artikel gepubliceerd over de relatie tussen de leeftijd waarop zuigelingen aan koemelk en vaste voeding beginnen en het ontstaan van atopische manifestaties in de eerste 2 levensjaren.2 Het gaat om een cohortonderzoek onder 2558 kinderen die vanaf de geboorte tot hun 2e verjaardag gevolgd werden door middel van vragenlijsten, en die op 2-jarige leeftijd bloedonderzoek ondergingen. Introductie van koemelk Naarmate de introductie van koemelk later plaatsvond, bleek de kans op het ontstaan van eczeem groter te zijn (oddsratio: 2,29; 95%-BI: 1,21-4,33); dit werd gemeten met behulp van vragenlijsten. Er bestond geen relatie met het vóórkomen van eczeem volgens de criteria van de United Kingdom Working Party (een combinatie van anamnese en lichamelijk onderzoek). Er was geen verband tussen het optreden van recidiverend piepen (recurrent wheeze) en het tijdstip van het introduceren van koemelk. Evenmin was er een verband met het optreden van sensitisatie. Introductie van vaste voeding Hoe later de introductie van vaste voeding plaatsvond, des te groter was de kans op het ontstaan van eczeem; dit bleek zowel bij gebruik van vragenlijsten als bij gebruik van de criteria van de United Kingdom Working Party. Het ging daarbij om een oddsratio van 9,46 (95%-BI: 2,05-43,61) bij late introductie (op de leeftijd van 7 maanden) versus vroege introductie (op de leeftijd van 3 maanden); grof gezegd was de kans op het ontstaan van eczeem 9 maal zo groot bij late introductie van vast voedsel. De kans op het ontstaan van recidiverend piepen was grofweg 3 maal zo groot als de vaste voeding laat geïntroduceerd werd. Ook de kans op sensitisatie was groter (oddsratio: 4,31; 95%-BI: 1,14-16,22) bij late introductie. Bij de berekening van de hier weergegeven getallen voor eczeem en recidiverend piepen is rekening gehouden met het verschijnsel reverse causation. Er zijn dus in dit grote cohortonderzoek geen aanwijzingen gevonden voor een verband tussen het ontstaan van atopie en het gebruik van koemelk of vroege introductie van vaste voeding. Het tegendeel lijkt eerder waar. Een sterk argument is dat er geen sensitisatie optreedt, de noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van atopie. Conclusie Het huidige beleid is voorzichtig en terughoudend en het is gericht op het voorkómen van het kwaad van de atopie. Dit beleid werkt mogelijk averechts. Bovendien is het slecht onderbouwd. Er zijn redenen genoeg om het gebruik van hypoallergene voeding en late introductie van vaste voeding bij kinderen met een toegenomen kans op atopie niet langer te adviseren.
Nou hou je vast ,k dacht precies hetzelfde! Ik ben altijd er van uit gegaan dat wachten tot zes maanden niet nodig was. En zo zie je maar weer. Ben zelf bij beide kinderen begonnen rond de vier maanden met bij voeden. En het is altijd perfect gegaan geen darmprobleem niks nada noppe.s Ben benieuwd hoe dit topic gaat lopen. Want er zijn voor en tegen standers en felle meningen wat het gaat bijvoeding. Dus. Ben benieuwd. En mijn moeder begon ook al zo vroeg rond de 2.3 maanden en oja ik was een prematuur.34 weken 1600 gram! Had ook nergens last van. Voor die discussie ook start.
Nu ga je reacties krijgen van mensen die het daar niet mee eens zijn Ik ben zelf erg voor eigen interpretatie van de verschillende adviezen; in NL is het nu trouwens ook (sinds begin 2012 geloof ik) zo dat het nieuwe advies is dat ook bij allergien al met 4 maanden gestart kan worden met bijvoeding. Maar goed, doe wat goed voelt op basis van informatie die je zelf betrouwbaar acht. Het ene onderzoek zegt 4 maanden, het andere zegt 6 maanden, maak voor jezelf die afweging.
Een discussie op z'n tijd is niet erg zolang het maar netjes blijft toch en je elkaar in zijn/haar waarde laat. zelf bij de oudste met 2 maanden al bijvoeding gegeven en heeft nergens last van de jogste pas begonnen met 5,5 maand en die is allergisch voor koemelk en verdikkingsmiddel (jhbp en nog een paar )
Dit wordt waarschijnlijk weer een lekkere discussie, maar so be it Goede artikelen, leuk om eens wat anders te lezen ook. Wij zijn ook al rond 4 maanden begonnen met bijvoeden en is prima bevallen. Hij heeft nooit iets "gemoeten", altijd gekeken naar hem en wanneer hij er klaar mee was.
Was ik er eindelijk uit dat we zouden wachten tot 6 maanden lees ik dit... Misschien maar beginnen met 5 maanden ..
O help.. Krijgen we deze discussie weer? Laten we allemaal maar naar ons eigen kindje kijken. Ik denk dat ieder kindje daar namelijk heel anders in is. Mijn zoontje eet vanaf 5 maand regelmatig een hapje, nu is hij 7 maanden en hij vind het heerlijk! Maar er zijn denk ik ook kinderen die met 4 maanden al toe zijn aan bijvoeding. Ik ga weer meelezen
"Vroegah" kregen kinderen al met 3 maanden of zelfs eerder al bijvoeding (prakje banaan-liga-sinaasappelsap), dus tja. Hier hebben het cb en de ka gezegd 4-6 maanden, maar het schijnt dat de voordelen van bv nog groter zijn als ze 6 maanden exclusief melk drinken (oa uitgelegd in het ziekenhuis). Daarom begin ik met 6 maanden bij te voeden, al heb ik haar wel eens laten sabbelen aan een banaan
In andere topics heb ik 'm ook al genoemd, maar ik vind dit artikel erg duidelijk uitleggen waarom je wél moet wachten tot zes maanden: Voeding... je weet toch!: Die zes maanden
Zal zo zijn maar ons meisje reageert dus echt slecht op koemelk en dat is pas weer weer getest (dubbelblind) dus we geven het niet! En het is hier pas geelimineerd toen bleek dat koemelk de oorzaak van haar klachten is. Deze mag verwijderd drukte te vroeg op enter
Zal zo zijn maar ons meisje reageert dus echt slecht op koemelk en dat is pas weer weer getest (dubbelblind) dus we geven het niet! En het is hier pas geelimineerd toen bleek dat koemelk de oorzaak van haar klachten is. Dus niet bij voorbaat. En bij hypoallergeen elimineer je ook geen koemelk maar zijn de eiwitten bewerkt, kleiner gemaakt. En hier had ze met 12 weken enorme eczeemplekken op haar wangen en lijfje en sinds de start met dieetvoeding niks meer. En dat zijn feiten. Hier nu zelfs de laatste stap in de dieetvoeding: helemaal zonder koemelk.
Interessant. Ook duidelijk is dat de onderzoekers een duidelijk onderscheid maken tussen vast voedsel en koemelk. Uit een deelonderzoek van KOALA kwam al naar voren dat hij bij kinderen zonder allergische aanleg die geen borstvoeding kregen nut kan hebben om na 4 maanden koemelk te introduceren (en dus niet om ze tot een jaar of 18 maanden kunstvoeding te geen). Bij moedermelk worden konden via de moeder al blootgesteld aan allerlei allergenen. Denk niet dat ze bij Nutricia nou erg blij zullen zijn met dit soort onderzoeken, het doorkruist hun marketingstrategie om kinderen zo lang mogelijk kv te laten drinken (hier in Indonesië, hun oefenterrein, heb je opvolgmelk voor schoolkinderen en tieners, dat kun je over een aantal jaar ook in Nederland verwachten). Voor het advies om de eerste zes maanden niets naast de borst te geven verandert er niets wezenlijks. Er zijn namelijk talloze andere redenen om 6 maanden exclusief te voeden, allergie is maar een kleine reden in een lange lijst. Voor kinderen die geen moedermelk krijgen kan er wat veranderen, maar ik denk dat er nog heel wat meer onderzocht moet worden.
Het wordt wel steeds ingewikkelder zo.. er was toch pas ook al dat onderzoek dat moeders die pinda's eten en exclusief bv geven meer kans hebben op een kindje met pinda-allergie? Ben het eens met Dirksmama dat er nog veel onderzoek zal moeten volgen.. En tot die tijd zou ik alle ouders aanraden vooral naar hun kindje te kijken.. en probeer je niet gek te laten maken door alle tegenstrijdige cb en forumadviezen.. dat probeer ik ook
Ik snap het niet zo goed. Dochter had al allergieën voor ze bijvoeding kreeg en heeft geen nieuwe allergieën ontwikkeld. Wel reageerde ze het 1e jaar op peer. Ik denk dat ze alleen maar op meer dingen had gereageerd als we eerder begonnen waren.
Is die studie gedaan (de Finse) gedaan met kindjes die fv of bv krijgen? Dat maakt nog wat uit lijkt me. Zoals al gezegd krijgen bv kindjes al allergenen via de moedermelk binnen. Ik ben blij dat ik gewacht heb tot 6 maanden, ook omdat mijn kindje er toen ook pas echt aan toe was en nu alles eet wat je hem voor zet!