Onze zoon heeft laatst een antibiotica kuur voor krentenbaard gekregen. Recept was door de huisarts direct doorgestuurd naar de apotheek. Lang verhaal kort: de huisarts had 30 mg (Per kg lichaamsgewicht per dag) voorgeschreven, De apotheek heeft een andere norm aangehouden en heeft er (Zonder overleg met mij of met de huisarts) 50 mg van gemaakt en heeft vervolgens door een grove rekenfout er nog eens per ongeluk 67 mg van gemaakt. Mijn zoontje heeft dus uiteindelijk een week lang ruim twee maal de voorgeschreven dosis ontvangen! Ik kwam hier achter, toen ik een week later voor mijn andere twee kinderen (bij een andere apotheek) de zelfde antibioticakuur ging ophalen (zij hadden inmiddels ook krentenbaard). Ik was woest! Temeer doordat ze met drie dames hebben zitten rekenen eraan, de apotheker het vervolgens heeft goedgekeurd en ik ook nog eens heb gevraagd waarom het aantal milliliter zoveel hoger was dan normaal en werd afgescheept met een simpel antwoord (dat gebeurt me dus niet nog een keer). Ik heb het uitgebreid met zowel onze huisarts als de apotheker besproken. Zij gaan onderling kijken nu hoe ze protocollen kunnen aanscherpen, zodat het niet meer kan gebeuren. Ik heb het idee dat ze er wel echt iets mee gaan doen (hoewel de praktijk eigenaar van onze huisarts praktijk op die dag niet aanwezig was en de huisarts die ik heb gesproken niet alle bevoegdheid heeft om te vertellen wat ze ermee gaan doen). Ik vraag me alleen af of het misschien toch nog verstandig is om er ergens een officiële melding van te maken. Ik heb zelf jaren in het ziekenhuis gewerkt en wij maakten altijd vims bij incidenten. Ik weet echter niet of een huisartsenpraktijk en/of apotheker dit ook heeft. Iemand ervaringen of ideeën?
Ik zou beginnen met een formele klacht in te dienen bij de apotheker. Dat lijkt mij stap 1. IGZ vind ik persoonlijk wat voorbarig, al snap ik absoluut dat je van zo’n grove fout absoluut niet blij wordt.
Dankjewel voor je reactie. Wat ik eigenlijk bedoelde, is dat ik graag wil dat het in een officieel systeem geregistreerd komt. Dus als een of andere instantie gaat inventariseren hoeveel fouten er met medicijnen dit jaar zijn gemaakt, dat deze daar ook bij staat. Snap je? En ik vraag me af, welk systeem in dit geval nou geschikt is.
Dat snap ik . Maar stap 1. in zo’n proces is toch echt een klacht bij de apotheek zelf. https://www.apotheek.nl/in-de-apotheek/klachten-over-uw-apotheek Als jij zelf een fout maakt wordt je daar neem ik aan ook het liefst eerst zelf op aangesproken voordat iemand het hogerop zoekt.
Dank voor de link. Zoals ik in mijn openingsbericht al zei hebben we het al uitgebreid besproken. De apotheker was het helemaal met me eens en heeft Haar excuses aangeboden en gezegd dat ze met de huisarts in gesprek gaan over hoe ze dit in de toekomst kunnen verbeteren. Dit vind ik heb belangrijkste, want hiermee kan voorkomen worden dat in de toekomst zo iets weer gebeurt. Echter gaat het natuurlijk niet om een klacht op het niveau van ik heb te veel betaald, of geen goede service gehad. Dit is een medisch incident en dient ergens formeel geregistreerd te worden, net zoals dit in een ziekenhuis zou gebeuren als bv een verpleegkundige per ongeluk een patiënt een te hoge doses van een medicijn heeft gegeven. Nogmaals de vraag aan iemand als een huisarts, apotheek of huisarts assistente hier: op welke manier kan dit formeel vastgelegd worden?
Ik werk in een huisartsenpraktijk en wij maken weldegelijk vims! Sterker nog, wij hebben zelfs een vim commissie op de praktijk. Echter lijkt mij dit meer een vim en of klacht voor de apotheek. Ik ga er vanuit dat zij ook wel zoiets als een vim hebben?
Ze hebben het besproken en de apotheker heeft z'n excuses aangeboden. De arts en de apotheker gaat hun protocollen aanscherpen op basis van jou klacht. Wat precies wil je melden? Je hebt excuses en opvolging. Meer kan je niet vragen en krijgen. Ik vind het een beetje raar dan.
Ik denk inderdaad dat zelfs een klacht bij de IGZ vrijwel hetzelfde op gaat leveren als wat er nu al aan actie ondernomen wordt (heb een tijdlang in een ziekenhuis dossiers onderzocht van de afhandeling van klachten bij de IGZ). Je kunt evt. vragen/checken of de apotheek er een VIM van wil maken.
Bedankt voor jullie reacties! Oké, navragen of er inderdaad bij hen intern een melding is gemaakt is een goede, maar misschien nog wel belangrijker is navragen of er daadwerkelijk nu actie ondernomen is.
Nou, dat ben ik niet helemaal met je eens. Wat nou als de apotheek heel netjes zegt dat ze er iets aan gaan doen, maar het blijft voorkomen? Dan natuurlijk niet bij jou, maar bij anderen? Als nergens een officiële registratie van het voorval is, blijft het geval voor geval in plaats van een totaaloverzicht van de klachten.
Als wij (huisartsenpraktijk) een klacht krijgen of er gaat iets mis dan maken wij een VIM en we hebben een klachten systeem. Dit is als je geaccrediteerd wil worden (soort keurmerk) een vereiste. Je moet ook kunnen laten zien wat je met de meldingen hebt gedaan (bijv protocol veranderd, extra veiligheidsstap inbouwen) Daarnaast zijn wij nog aangesloten bij een externe klachtencommissie, mocht pt vinden dat de klacht niet naar tevredenheid is afgehandeld. Dit is allemaal verplicht. Volgens mij is er bij apotheken ook zo'n dergelijke systeem en is meteen naar de inspectie niet de juiste weg. Maar dit staat dus allemaal op de link die hierboven in het topic ook staat.
Waar mensen werken worden fouten gemaakt. Het idd geen troost, maar vaak worden in zkh-en hogere doseringen gegeven en valt hij als nog binnen de norm. Je hebt je beklag gedaan, keurig excuus gehad, ze gaan er achteraan, de apo ass hebben ongetwijfeld een shit dag gehad en zullen werken aan verbetering. Voor mij zou dat genoeg zijn, ze hoeven niet meteen de gevangenis in Bij wijze van spreken dan hè.
Dus als jij eens een fout in je werk maakt dab moet dit maar gelijk geregistreerd worden?? Ik geloof niet dat dit soort dingen aan de orde zijn. Ik geloof niet dat de apothekersassistente al meerdere malen fouten maakt. Ts zou voor de volledigheid bij zowel de arts als de apotheker kunnen checken of de protocol veranderingen doorgevoerd zijn. Het klinkt mij eerder de apotheek nog even een trap na geven. De apotheker heeft overigens wel het recht om aanpassingen te doen aan voorgeschreven medicijnen. Die moet namelijk ook checken of een ander wel kan in combi met andere medicijnen. De arts is niet heilig daarin. Ik heb wel eens aanpassing gehad van medicatie omdat de vervangend arts een ander medicijn even over het hoofd had gezien... Ik ben blij dat de apothekersassistente het wel checkte.
Jij mag dat zo zien. Maar ik vind het belangrijk dat dit soort dingen officieel geregistreerd worden. Als het maar 1 incident is, is het namelijk ook geen probleem. Dus je doet er niemand kwaad mee door het te registeren.
Dit hangt natuurlijk zeer af van de branche waarin je werkt. Maar in verschillende branches moet een foit inderdaad worden geregistreerd en gemeld. En medische fouten vallen daar zeker onder volgens mij.
Maar daar zijn prima VIM- en klachtenregelingen voor. Meldingen bij IGJ doe je bij misstanden en levensgevaarlijke toestanden, niet bij menselijke rekenfoutjes...
Daar hebben die branches uiteraard protocollen voor om dit soort foutjes te registreren. En dat is niet het IGJ in dit geval maar een vim. Lijkt me afdoende (en ook gewoon de juiste weg om te bewandelen) het hogerop willen zoeken heeft mi dan niets meer met "enkel registratie" te maken
Het verschil tussen een incident en een calamiteit (waar de inspectie in beeld komt) zit m met name in de gevolgen. Als er geen of slechts milde gevolgen zijn voor de patiënt, blijft het bij een incident, dat hoeft niet als individueel geval naar de inspectie. Elke zorginstelling heeft een procedure en interne commissie voor incidenten, daar worden ze wel op beoordeeld.
Ik ben apothekersassistente en ik kan je vertellen dat zulke incidenten zeker officieel geregistreerd worden. Wat ik je ook kan vertellen, is dat het heel normaal is dat een apothekersassistente soms doseringen aanpast. Je wilt niet weten hoe vaak wij meemaken dat artsen een dosering voorschrijven en wij er na narekenen achter komen dat de dosering veel te laag of juist te hoog is. Hieruit bestaat voor het grootste deel het werk van een apothekersassistente. Narekenen en eventueel aanpassen. Het is niet enkel alleen maar doosjes over de balie gooien, wat veel mensen denken. In dit geval is er iets misgegaan. Absoluut niet de bedoeling, maar waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt. Een iets te hoge dosis antibiotica is niet de bedoeling, maar ook niet levensbedreigend. De 50 mg per kg is de standaarddosering voor een kindje. Met 30 mg zit je al gauw te laag.
Niet een antwoord op je vraag, maar bij twijfel controleer ik altijd de dosering op het kinderformularium. Verder vind ik dat het prima is opgepakt en zou ik zelf niet meer zo zoeken naar nog een plek om je klacht neer te leggen. Wel zou ik graag terugkoppeling krijgen over de genomen interventies naar aanleiding van dit incident.